Es kommt häufiger vor, dass eingereichte Honorarrechnungen bei Privatversicherungen abgelehnt oder gekürzt werden. Begründet wird dies oft damit, dass die Honorare zu hoch wären. Als Leitwert wird der Beihilfesatz für Versicherte des öffentlichen Dienstes genommen. Dieser Praxis bedienen sich immer mehr Gesellschaften, auch große Firmen die bisher problemlos gezahlt haben. Die Ablehnungsschreiben gleichen sich in Wortwahl und Argumente sehr, weshalb von einer abgesprochenen Praxis ausgegangen werden kann. Mit fadenscheinigen Argumenten wird dem Kunden suggeriert, die Kürzung wäre rechtmäßig. Dabei wird wie bei vielen Versicherungs-Konflikten darauf spekuliert, dass der Versicherungsnehmer keinen Rechtsanwalt einschaltet und gegen die unberechtigte Kürzung vorgeht – leider mit Erfolg. Schaut man sich die Fallzahlen der Ablehnungen an, kann davon ausgegangen werden, dass Versicherungen hoffen, dass der Versicherungsnehmer wegen der unzumutbaren Eigenbeteiligung auf längere Therapien verzichtet. Auch die Tatsache das häufig ältere und chronisch kranke Patienten von den Maßnahmen betroffen sind verstärkt diesen Eindruck noch.
Bei privaten Krankenversicherungen gibt es wegen fehlender vertraglicher Bindung keine definierte Leistungsbeschreibung, welche die Dauer, den Inhalt und Umfang der Therapie regelt. Deshalb ist der Patient selbst dafür zuständig die optimale Therapiequalität für sich zu wählen. Positiv ist, dass Gerichte schon häufig entschieden haben, dass der Patient nicht den billigsten Anbieter wählen muss um Anspruch auf die Erstattung zu haben.
Versicherungen arbeiten gewinnorientiert, Ziel ist es möglichst viele Policen zu verkaufen und möglichst wenig zu erstatten. Meist sind Versicherungskonzerne Aktienunternehmen und aus diesem Grund auch in erster Linie ihren Aktionären verpflichtet. Schaut man sich Statistiken über Konfliktfälle, Gerichtsprozesse und Ombudsmann-Fälle an, dann wird ersichtlich dass ältere und chronisch kranke Versicherungsnehmer den Löwenanteil der Fälle darstellen. Wichtig ist auch, regelmäßig seinen Versicherungsvertrag zu überprüfen und Bedarf und Kosten vernünftig abzuwägen.
Rechtlich gesehen schließt der Privatpatient mit dem Heilmittelerbringer (Therapiepraxis) einen Behandlungsvertrag ab (Dienstvertrag gem. §611ff. BGB). Hierbei leistet die Therapiepraxis die vereinbarte Leistung und der Patient zahlt den vereinbarten Preis, unabhängig davon wie viel er von seiner PKV erstattet bekommt.
- Eine Verordnung aus der die Indikation der Heilmittelverordnung ersichtlich wird.
- Eine Praxis/einTherapeut der die gesetzliche Zulassung verfügt.
Bei Abschluss der PKV ist darauf zu achten, dass die Höhe der Kostenerstattung für Heilmittel nicht in der Höhe begrenzt ist.
Bei den gesetzlichen Krankenkassen/Ersatzkassen und Unfallversicherungsträgern ist die Höhe des Honorars durch einheitliche Beschreibungen und Verträge geregelt. Diese sind in den meisten Fällen auch rechtlich bindend und können somit als Vergleichsgrundlage herbeigezogen werden.
Für Beihilfeberechtigte existieren Erstattungs-Höchstbeträge (Seit 1992 eingefroren), die rechtlich aber auch nur in diesen Fällen bindend sind. Zudem sind diese Beträge seit 1992 nicht mehr angepasst worden und auch deshalb als Honorar-Grundlage keine wirklich faire Lösung.
Versicherungen argumentieren oft, dass die Beihilfesätze als ortsüblich zu betrachten sind, den Nachweis über die Ermittlung der Ortsüblichkeit bleiben Sie aber schuldig. Ein fairer Honorarsatz liegt unserer Ansicht nach zwischen dem 1,8 und 2,3 fachen des VdAK-Satzes.
Leider fehlen im Bereich der Logopädie für Privatpatienten einheitliche Tarifverträge. Deshalb hat sich bislang die Berechnung des 1,8 bis 2,3-fachen VdAK-Satzes als Vorgehensweise bewährt. Auch in Gerichtsprozessen wurde diese Regelung schon in der ersten und zweiten Instanz bestätigt. Trotz unserer höheren Qualifikation wird aus den Zahlen ersichtlich, dass wir den untersten Vergütungssatz berechnen.
Es gibt einige Gesellschaften die unsere Behandlungssätze akzeptieren und die Problemgesellschaften sind noch in der Minderheit. Es ist allerdings mit der Kostenexplosion im Gesundheitssektor damit zu rechnen, dass sich die Probleme verschärfen werden. Deshalb ist es wichtig, dass Sie bei Problemen mit der Erstattung bei vertraglich geregelter 100%iger Übernahme der Kosten auf Ihr Recht bestehen und dies auch durchsetzen. Die Chancen dafür sind sehr hoch.
Falls Sie eine Rechtschutzversicherung abschließen möchten empfehlen wir Ihnen hierbei eine Gesellschaft zu wählen bei der sie keine andere Versicherung abgeschlossen haben.
Interessant ist noch der Aspekt, dass Versicherungen auf der einen Seite verweigern die vollen Kosten zu übernehmen und auf der anderen Seite bei Beamten eine Ergänzungsversicherung für den Differenzbetrag anbieten. Dies zeigt, dass den Versicherern schon bewusst ist, dass sich faire Honorarsätze nicht an Beihilfesätzen von 1992 orientieren können.
Wie gesetzlich vorgeschrieben bekommen Sie zu Beginn der Behandlung ein Schreiben wo ersichtlich wird dass wir nicht den vollen Honorarsatz (2,3 fachen VdAK) sondern den untersten (1,8 fachen VdAk) Honorar-Satz berechnen. Hierbei erhalten Sie die bestmögliche Therapie. Dies gewährleisten wir durch permanente Weiterbildung und hohe Ansprüche an die Qualifikation unserer Mitarbeiter/innen.
Wir gehen trotz der steigenden Kosten im Gesundheitssektor davon aus, dass in Zukunft mit den Versicherern eine für alle Parteien gute Lösung gefunden werden kann. Im Vordergrund steht für uns das Patientenwohl in Verbindung mit einer optimalen Therapie und der schnellstmöglichen Heilung.
Wir appellieren auch an die Versicherer, sich die eigenen Werbeversprechen Clips und Broschüren gelegentlich anzuschauen und in ihre Handlungspraxis zu integrieren, dies ist übrigens auch Grundlage unserer Arbeit.
Vielen Dank für Ihr Verständnis
Diese Mustertexte sollen Ihnen eine kleine Hilfestellung geben und ersetzen keine Rechtsberatung oder einen Rechtsbeistand. Sie können die einzelnen Textbausteine je nach Bedarf miteinander kombinieren. Wichtig ist, dass Sie vorab ihren Tarif prüfen und sich beim Widerspruch darauf beziehen.
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie schreiben, dass eine volle Erstattung meiner Heilmittelkosten nicht / in Zukunft nicht möglich sei, weil die Aufwendungen für Heilmittel lediglich bis zu den “in Deutschland üblichen Preisen“ von Ihnen übernommen werden.
Ihrem Vorgehen widerspreche ich hiermit ausdrücklich und fordere Sie auf, die tariflich vorgesehene Erstattung in voller Höhe zu überweisen.
Die Frage der üblichen Preise gem. §612 BGB ist die Frage nach den ortsüblichen Preisen. Sollte Ihnen ein aktuelles Gutachten zu den ortsüblichen Preisen für die von mir abgerechneten Heilmittel vorliegen, bitte ich um Übersendung. Anderenfalls erwarte ich die vollständige Erstattung.
Der Hinweis auf Ihr Verzeichnis der erstattungsfähigen Heilmittel ist weder Bestandteil meines Versicherungstarifs und damit irrelevant, noch ist zu erkennen auf welche Art, Umfang und Qualität der Heilmittel Sie sich in der Liste berufen. Damit greift aus diesem Grund Ihr vertragswidriger Versuch, die Höhe meiner Heilmittelausgaben einseitig zu begrenzen, ins Leere.
Bis hin zum Bundesgerichtshof (BGH) folgen die Gerichte meinen obigen Ausführungen. Insofern sollten wir uns eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen.
MfG
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie schreiben, dass eine volle Erstattung meiner Heilmittelkosten nicht / in Zukunft nicht möglich sei, weil die beihilfefähigen Höchstsätze überschritten seien.
Einen Erstattungsanspruch habe ich auch bei Überschreiten der beihilfefähigen Höchstsätze, weil der mit Ihnen abgeschlossene Tarif keinen Hinweis auf eine Begrenzung der Heilmittelerstattung enthält.
Die beihilfefähigen Höchstsätze sind laut Pressemitteilung des Bundesministerium des Inneren vom 7.2.2004 im Bereich der Heilmittel nicht kostendeckend und können daher auch nicht maßgeblich für die Erstattungshöhe sein.
Bis hin zum Bundesgerichtshof (BGH) folgen die Gerichte meinen obigen Ausführungen. Insofern sollten wir uns eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen.
MfG
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie schreiben, dass eine volle Erstattung meiner Heilmittelkosten in Zukunft nicht möglich sei, weil dem tarifliche Beschränkungen entgegen stünden.
Die tarifliche Beschränkung ist dem Tarif aber in keiner Weise zu entnehmen. Ganz im Gegenteil versichern sie in zahlreichen Werbeschreiben immer wieder, dass ich als Privatpatient eine besondere Behandlung erhalten würde und nur die besten Spezialisten für mich da wären. Leider lassen sich die "Top-Behandler" in Deutschland nicht mit von Ihnen willkürlich und einseitig festgelegten "tariflichen Höchstpreisen" abspeisen. Daher fordere ich Sie auf, auch in Zukunft meine Kosten vollständig zu erstatten.
Der Bundesgerichtshof hat 2003 entschieden, dass eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der PKV angemessene Höhe nicht zulässig ist (BGH, AZ: IV ZR 278/01).
MfG
